■ 자원순환기본법 시행규칙 [별지 제17호서식]	(www.budamgum.or.kr)에서도 신청할 수 있습니다. (앞쪽)
폐기물처분부담금	[ ] 징수유예	신청서
[ ] 분할납부
[ ] 징수유예 기간 연장
접수번호	접수일시	처리기간 7일
신청인	상호(명칭)	사업자등록번호
성명(대표자)	법인(주민ㆍ외국인)등록번호
주소(사업장) (전화번호: )
폐기물처분부담금의 내용	징수유예(기간 연장)를 받으려는 금액
연도(분기)	발행번호	납부기한	금액
징수유예(기간 연장)를 받으려는 이유
징수유예(기간 연장)를 받으려는 기간 20 . . .부터 20 . . .까지
분할납부의 기한 및 금액
횟수	연도(분기)	발행번호	분할납부 기한	분할납부 금액
「자원순환기본법 시행령」 제21조제5항 및 같은 법 시행규칙 제20조제1항에 따라 위와 같이 폐기물처분부담금의 [ ] 징수유예, [ ] 분할납부 또는 [ ] 징수유예 기간 연장을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
시ㆍ도지사	귀하
한국환경공단
첨부서류	「자원순환기본법 시행령」 제21조제1항 각 호의 사유에 해당함을 증명하는 서류	수수료 없 음
210mm×297mm[백상지 (80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)

(뒤쪽)
처 리 절 차
신청인				처리기관
				시ㆍ도 또는 한국환경공단
	신청서 작성				▶	접수
									▼
						검토 확인
									▼
						결 재
									▼
	통 보	◀				징수유예ㆍ분할납부ㆍ기간연장 승인(불승인) 결정