■ 위험물 선박운송 저장규칙 [별지 제2호서식] <개정 2020. 6. 1.>

제      호

Certificate No.

위험물적재검사증(신청서)

Stowage Certificate of Dangerous Goods

(앞쪽)

접수번호

접수일자

발급일

처리기간

3일

선 박

Ship

선박소유자의 성명 또는 명칭 및 주소 Shipowner's Name & Address

1

선박명차 Ship's Name and Voyage No.

2

선적항 및 선박국적  Port of Registry & Nationality

3

선박번호 Official No.

4

항행구역 Navigation Area

5

총톤수 Gross Tonnage

6

선박의 용도 Kind of Ship

7

적재항 및 출항예정일 Port of Loading & Sailing on/about

8

양하항 및 도착예정일 Port of Discharging & Arrival on/about

9

위험물

Dangerous Goods

포장의 수량 및 종류, 품명, 유엔번호 및 분류

Number, Kind and Quantity of Packages, Proper Shipping Name, UN No. & Class/Division

10

적재장소 Location of Loading

11

검사받을

장 소

일 시

성명 또는 명칭

신청인

주 소

사업자등록번호

대표자

(서명 또는 인)

검사담당자

전화번호

위 위험물을 운송하고자 「위험물 선박운송 및 저장규칙」 제204조제3항에 따라 검사를 신청합니다.

년      월      일

지방해양수산청장

지정검사기관의 장

귀하

구비서류

1. 포장명세서  1부

2. 화물송장  1부

수수료

없음

「위험물 선박운송 및 저장규칙」 제204조제1항의 검사에 합격하였음을 증명합니다.

We hereby certify that the above Dangerous Goods have passed our stowage inspection under the provision of the Paragraph 1, Article 204 of the Regulation for  the Carriage and Storage of Dangerous Goods by Ships, Republic of Korea.

년       월      일

Y          M         D

Date:

지방해양수산청장 지정검사기관의 장 (한글 및 영문)	직인

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)

유의사항

○ 다음의 위험물을 운송하려는 경우 위험물의 적재방법, 해당 위험물에 적합한 용기ㆍ포장의 사용여부와 표시 및 표찰의 적합여부에 관하여 검사를 받아야 합니다.

- 해양수산부장관이 정하는 화약류

- 용적(섭씨 0도에서 0메가파스칼의 상태로 환산한 용적을 말한다) 300세제곱미터 이상의 액화가스 외의 고압가스 또는 질량 3천킬로그램 이상의 액화가스

- 해양수산부장관이 정하는 독물

- 해양수산부장관이 정하는 유기과산화물

○ 그 밖의 유의사항

- 위험물을 운송하는 경우에는 위험물적재검사증을 선내에 갖춰 두어야 합니다.

처리절차

신청서 작성	□	접 수	□	현장검사	□	위험물적재검사증서 발급
신청인		지방해양수산청/ 지정검사기관		지방해양수산청/ 지정검사기관		지방해양수산청/ 지정검사기관