■ 위험물 선박운송 및 저장규칙 [별지 제4호서식] <개정 2020. 6. 1.>

제      호

Certificate No.

위험물컨테이너(자동차) 수납검사증(신청서)

Container (Vehicle) Packing Certificate of Dangerous Goods

(앞쪽)

접수번호

접수일자

발급일

처리기간

3일

송하인

Shipper

성명 또는 명칭 및 주소 Shipper's Name & Address

1

수하인

Consignee

성명 또는 명칭 및 주소 Consignee's Name & Address

2

컨테이너

(자동차)

Container

(Vehicle)

컨테이너번호(자동차번호) Container(Vehicle) No.

3

총중량 Total Weight of Container(Vehicle)

4

크기 및 종류 Size & Type of Container(Vehicle)

5

혼적화물의 품명 및 수량 Description & Q'ty other than Dangerous Goods

6

선박

Ship

선박소유자의 성명 또는 명칭 및 주소 Shipowner's Name & Address

7

선박명 및 항차 Ship's Name and Voyage No.

8

적재항 및 출항예정일 Port of Loading & Sailing on/about

9

양하항 및 도착예정일 Port of Discharge & Arrival on/about

10

위험물

Dangerous Goods

화물표시

Marks & Nos.

11

포장의 수 및 종류와 위험물의 명세

Number and Kind of Packages and Description of Dangerous Goods

12

총중량/순중량/용적

Gross Wt/Net Wt/㎥

13

비고 Additional Information

14

긴급 상황 발생 시 연락처 Emergency Communication

15

검사받을

장소

일시

성명 또는 명칭

신청인

주 소

사업자등록번호

대표자

(서명 또는 인)

검사담당자

전화번호

위 위험물을 운송하고자「위험물 선박운송 및 저장규칙」 제205조제1항(제27조제6항) 또는 같은 조 제9항에 따라 검사를 신청합니다.

년      월      일

지방해양수산청장

지정검사기관의 장

귀하

구비서류

1. 포장명세서  1부

2. 화물송장  1부

수수료

없음

「위험물 선박운송 및 저장규칙」 제205조제1항(제27조제6항) 또는 같은 조 제9항에 따른 검사에 합격하였음을 증명합니다.

We hereby certify that the above Dangerous Goods in the said container(vehicle) have passed our inspection under the provision of the Paragraph 6, Article 27, Paragraph 1 Article 205, or Paragraph 9 Article 205 of the Regulation for the Carriage and Storage of Dangerous Goods by Ships and provisions of IMDG Code under the authority of the Government of Republic of Korea.

년       월      일

Y          M         D

Date:

지방해양수산청장 지정검사기관의 장 (한글 및 영문)	직인

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)

유의사항

○ 작성방법

- 12란의 위험물의 명세에는 품명, 분류 또는 등급, 국제연합번호, 용기등급, 인화점, 관리온도 및 위험온도, 부위험성, 해양오염물질의 여부, 비상조치법의 번호, 응급처치요령표의 번호 등을 순서대로 기입하여야 합니다.

- 국제해상위험물규칙의 쪽 번호는 기입하지 마십시오.

○ 그 밖의 유의사항

- 위험물을 컨테이너에 수납하여 운송하려는 경우에는 위험물컨테이너수납검사증을 선내에 갖춰 두어야 합니다.

처리절차

신청서 작성	□	접 수	□	현장검사	□	위험물컨테이너(자동차) 수납검사증 발급
신청인		지방해양수산청/ 지정검사기관		지방해양수산청/ 지정검사기관		지방해양수산청/ 지정검사기관