[별지 16]

■ 자원순환기본법 시행규칙 [별지 제5호서식]
폐기물 처리 결과보고서
※ 색상이 어두운 난은 제출인이 적지 않습니다.
접수번호		접수일시		처리기간
제출인	사업자명	사업자등록번호
대표자 성명	대표자 생년월일
주소	본사 (전화번호: )
사업장 (전화번호: )
순환자원 인정 취소내용	취소사유 1. 거짓 또는 부정한 방법의 취득, 2. 순환자원 기준 미충족	취소일자(취소를 통보받은 일자):
대상 폐기물 종류	폐기물 분류번호(□□-□□-□□)	보관량(톤)
폐기물 처리결과	폐기물	운반	처리
종류	분류번호	운반자	운반량	처리구분	업소명	처리방법	처리량 (연/톤)
	□□-□□-□□
	□□-□□-□□
	□□-□□-□□
처리완료일
「자원순환기본법」 제10조제3항 및 같은 법 시행규칙 제9조제4항에 따라 순환자원의 인정취소에 따른 폐기물 처리결과를 위와 같이 제출합니다.
년 월 일
	제출인	(서명 또는 인)
○○유역(지방)환경청장 귀하
담당 공무원 확인사항	제출인이 「자원순환기본법 시행규칙」 제9조제3항제1호에 해당하는 경우「폐기물관리법 시행규칙」 제18조제3항에 따른 사업장폐기물배출자 신고증명서 또는 같은 규칙 제18조의2제6항에 따른 폐기물 처리계획 확인증명서	수수료 없 음
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 제출인이 직접 해당 서류의 사본을 첨부해야 합니다. 제출인 (서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]