[별지 39]

■ 환경개선비용 부담법 시행규칙 [별지 제3호서식]

환경개선부담금

[ ]조정 부과

[ ]환급

통지서

※ 작성방법을 읽고 작성해 주시기 바라며, [  ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.

납부의무자

성명(법인명)

생년월일(법인등록번호)

상호

주소

[  ]조정 부과

[  ]환급

계

부담금

가산금

미납 부담금

[  ]조정 부과금

[  ]환급금

[  ]조정 부과 결정일

[  ]환급 결정일

[  ]수납

[  ]환급은행 및 계좌번호

사유

납부고지서 코드번호

「환경개선비용 부담법 시행령」 제9조ㆍ제10조 및 같은 법 시행규칙 제6조에 따라 환경개선부담금을  [  ]조정 부과  [  ]환급함을 알려 드립니다.

이 통지서에 이의가 있는 경우 통지서를 받은 날부터 90일 이내에 「행정심판법」에 따른 행정심판을 청구하거나 「행정소송법」에 따른 행정소송을 제기할 수 있습니다.

년          월          일장

특별시장ㆍ광역시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사ㆍ특별자치시장	직인

작성방법

1. 납부의무자란에는 조정 부과 또는 환급 대상 시설물의 상호, 소유자 또는 점유자 성명, 시설물 주소를 적습니다.

2. 사유란에는 조정 부과 또는 환급하게 된 사유를 간략하게 적습니다.

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]