■ 교육환경 보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제3호서식]
금지행위 및 시설 제외 신청 결과통보서
신청인	성명(상호)			생년월일(사업자 또는 법인 등록번호)
	주소(주사무소 소재지)			전화번호
해당 행위 및 시설	행위 및 시설 유형
	소재지
	위치 ( )층 건물의 ( )층			면적(제곱미터)
교육환경 보호구역 설정 학교 및 학교와의 거리	학교명
	출입문(미터)
	경계선(미터)
신청 결과		해당 행위 및 시설 가능[ ] 해당 행위 및 시설 금지[ ]
근거 규정 및 결정 이유
신청결과에 이의가 있는 경우에는 「행정심판법」 제27조 및 「행정소송법」 제20조에 따라 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내에 행정심판(서면 또는 온라인 : www.simpan.go.kr) 또는 행정소송을 청구할 수 있음을 알려드립니다. 년 월 일 ○○○시(도)교육감 또는 ○○○시(도) ○○교육지원청 교육장 (인)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]