■ 교육환경 보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제4호서식]
교육환경보호구역 내 금지행위 및 시설 제외 결과 관리대장
관리번호	신청내역							보호구역 관련 현황			처리결과			비고
	신청접수연월일	신청인성명 (상호)	전화번호	행위 및 시설 유형	소재지	시설규모		학교명	학교와의 거리(미터)		심의 결과	결정 결과	통보 연월일
						층별	면적 (제곱미터)		출입문	경계선
297mm×210mm[백상지(120g/㎡) 또는 백상지(80g/㎡)]