[별지 제6호서식] <개정 2002.12.20>
미지급경로연금지급청구서														처리기간
														10일
청구인	성명								주민등록번호
	주소	(전화 : )
	사망자와의관계		동순위청구권자여부	□단독 청구권자 □동 순위 청구권자( 명)									대표자선정여부		□선정 □미선정
	청구인계좌번호	( )은행 ( )
미지급연금내역	사망자								주민등록번호
	주소	(전화 : )								사망일
	지급구분	□생보대상자 □감액지급자 □전액지급자			청구액			천원		미지급기간	( )개월 [ 년 월- 년 월]
동순위청구권자	번호	성명				주민등록번호						사망자와의 관계
	1
	2
	3
	4
노인복지법 제13조 및 동법시행규칙 제4조의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 시장·군수·구청장 귀하
구비서류 1. 수급권자의 사망사실을 입증할 수 있는 서류 1부 2. <삭제> 3. 대표자선정서(동순위 청구권자가 2인 이상인 경우에 한합니다) 1부
31313-13611보 98.5.20 승인							210㎜×297㎜ (일반용지 60g/㎡)