[별지 제10호서식]
기관명
	우○○○ 주소 /전화 /전송 (소관 과·실 등의 명칭) 담당 ○○○
문서번호 시행일자 수신 참조 제목 입소 의뢰				선결				지시
				접수		일자시간
						번호		결재공람
				처리과
				담당자
노인복지법 제28조 및 동법시행규칙 제10조의 규정에 의하여 아래의 사람의 귀 시설입소를 의뢰합니다.
입소자		성명			주민등록번호
		주소
부양의무자		성명			입소자와의 관계
		주소	(전화 : )
보건복지부장관 특별시장·광역시장·도지사 [인] 시장·군수·구청장
31313-14011일 98.5.20 승인				210㎜×297㎜ (일반용지 60g/㎡)