[별지 제13호서식] <개정 2006.7.3>
노인주거복지시설설치신고서								처리기간
								7 일
신고인		성명(대표자)		법인명
		주소	(전화 : )
		명칭		시설의종류
복지 시설		운영형태(노인복지주택만 기재)		□ 분양형 □ 임대형 □ 혼합형
		소재지
		시설의장		주민등록번호
입소정원			명	사업개시예정일
직원			총인원	자격보유자			비고
			명	명
예산			수입액	지출액			비고
			천원	천원
「노인복지법」 제33조제2항 및 동법 시행규칙 제16조에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 시장·군수·구청장 귀하
구비서류	신고인(대표자) 제출서류				담당 공무원 확인사항 (부동의하는 경우 해당서류 제출)				수수료
	1. 설치하고자 하는 자가 법인인 경우에는 법인의 정관 1부 2. 위치도·평면도 및 설비구조내역서 각 1부 3. 입소보증금·이용료 기타 입소자의 비용부담 관계서류 1부 4. 사업계획서(제공되는 서비스의 내용을 포함하며, 유료양로시설 및 유료노인복지주택의 경우에는 의료기관과의 연계에 관한 사항을 포함합니다) 1부 5. 시설을 설치할 토지 및 건물의 소유권을 증명할 수 있는 서류(유료양로시설의 경우에는 사용권을 증명할 수 있는 서류로 갈음할 수 있습니다) 각 1부				법인등기부등본				없음
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부구현을 위한 행정업무 등의 전자화촉진에 관한 법률」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신고인(대표자) (서명 또는 인)
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))