[별지 제15호서식] <개정 1999.8.25>		(앞쪽)
제 호 □노인주거복지시설 □노인의료복지시설 □노인여가복지시설 설치신고필증 □재가노인복지시설 □가정봉사원교육기관 시설(기관)명 : 소재지 : 시설(기관)의 종류 : 설치자(법인은 대표자를 말합니다) : 주민등록번호 : 시설(기관)의 장 : 주민등록번호 : 입소(이용)정원(가정봉사원교육기관을 제외합니다) : 노인복지법시행규칙 제16조, 제20조, 제25조, 제28조 또는 제29조의3의 규정에 의하여 위와 같이 신고하였음을 증명합니다. 년 월 일 시장·군수·구청장 [인]
31313-14511일 99.7.9 개정승인	210㎜×297㎜ (보존용지(1종) 120g/㎡)

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변경사항
일자	내용	기록자 (서명 또는 인)