[별지 제20호서식] <개정 2006.7.3>
재가노인복지시설설치신고서							처리기간
							7 일
신고인		성명(대표자)		법인명
		주소	(전화 : )
복지 시설		명칭		시설의종류
		소재지
		시설의장		주민등록번호
이용정원			명	사업개시예정일
직원			총인원	자격보유자		비고
			명	명
예산			수입액	지출액		비고
			천원	천원
「노인복지법」 제39조 및 동법 시행규칙 제28조에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 시장·군수·구청장 귀하
구비서류	신고인(대표자) 제출서류				담당 공무원 확인사항 (부동의하는 경우 해당서류 제출)			수수료
	1. 설치하고자 하는 자가 법인인 경우에는 법인의 정관 1부 2. 위치도·평면도 및 설비구조내역서 각 1부(가정봉사원파견시설을 제외합니다) 3. 이용료 기타 이용자의 비용부담 관계서류 1부 4. 사업계획서(사업대상 및 서비스 내용을 포함합니다) 1부 5. 시설을 설치할 토지 및 건물의 소유권을 증명할 수 있는 서류(가정봉사원파견시설의 경우에는 사용권을 증명할 수 있는 서류로 갈음할 수 있습니다) 각 1부				법인등기부등본			없음
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부구현을 위한 행정업무 등의 전자화촉진에 관한 법률」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신고인(대표자) (서명 또는 인)
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))