[별지 제20호의3서식] <신설 2004.8.7>
노인보호전문기관지정신청서												처리기간
												14일
신청인	성명(대표자)			법인명(법인에 한함)
	주소
기관개요	시설의 명칭 (시설의 종류)
	소재지	(전화 : )
	기관장의 성명						주민등록번호
	설치연월일
설비	사무실	㎡	상담실			㎡		프로그램운영실					㎡
	기타
직원		총인원			사회복지사자격증소지자				사회복지사자격 이외 전문자격소지자
		명			명				명
노인복지법 제39조의5제1항 단서 및 동법시행규칙 제29조의5제2항의 규정에 의하여 위와 같이 노인보호전문기관의 지정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 보건복지부장관 또는 시·도지사 귀하
구비서류 1. 노인복지시설신고증 사본 1부														수수료
														없음
2. 노인복지업무 수행실적을 기재한 서류 1부 3. 노인보호전문기관 사업계획서 1부 4. 노인보호전문기관의 평면도(시설의 구조별 면적을 표시하여야 합니다) 1부 5. 노인보호전문기관에 종사할 직원의 명단과 자격증 사본(자격증이 필요한 직원에 한하되, 자격증을 확인한 경우에는 이를 첨부하지 아니합니다) 각 1부
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))