[별지 제20호의4서식] <신설 2004.8.7>

제       호

노인보호전문기관지정서

기관의 명칭 :

소재지 :

운영자 또는 운영법인명 :

주민등록번호 또는 사업자등록번호 :

기관의 장 성명 :                         주민등록번호 :

주소 :

지정조건 :

노인복지법시행규칙 제29조의5제3항의 규정에 의하여 위와 같이 노인보호전문기관지정서를 교부합니다.

년         월         일

보건복지부장관

[인]

시·도지사

210㎜×297㎜(보존용지(1종) 70g/㎡)