[별지 제20호의6서식] <신설 2004.8.7>
제 호 노인학대행위조사원증
소속 : 직위 : 성명 : 주민등록번호 : -	사진 (2.5㎝×3㎝)
위 사람은 노인복지법 제39조의10 및 동법시행규칙 제29조의6의 규정에 의한 노인학대행위조사원임을 증명합니다. 년 월 일 보건복지부장관 시·도지사 [인] 시장·군수·구청장
100㎜×80㎜(보존용지(1종) 120g/㎡)