[별지 제21호서식] <개정 1999.8.25>							(앞쪽)
□노인주거복지시설 □노인의료복지시설 □노인여가복지시설 폐지·휴지신고서 □재가노인복지시설 □가정봉사원교육기관									처리기간
									4일
신고인	성명(대표자)					법인명
	주소		(전화 : )
복지시설(기관)	명칭					시설(기관)의 종류(구체적으로 기재합니다)
	시설(기관)의 장					신고번호 및신고일자		제 호 년 월 일
	소재지		(전화 : )
시설(기관)의 폐지·휴지 예정일자			폐지일자		년 월 일
			휴지일자		년 월 일부터 년 월 일까지
폐지·휴지사유
노인복지법 제40조제1항 및 동법시행규칙 제30조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 시장·군수·구청장 귀하
※ 구비서류 1. 시설(기관)의 폐지 또는 휴지 의결서(법인의 경우에 한합니다) 1부										수수료
										없음
2. 입소자(이용자)에 대한 조치계획서 1부 3. 시설(기관)재산에 관한 사용 또는 처분계획서 1부 4. 시설(기관)설치신고필증(폐지의 경우에 한합니다)
31313-15111민 99.7.9 개정승인				210㎜×297㎜ (일반용지 60g/㎡(재활용품))

이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.					(뒤쪽)
신고인				처리기관
				시·군·구
	신고서					▶	접수
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							검토
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	통보	◀					결재