[별지 제21호의2서식] <신설 1999.8.25>						(앞쪽)
□노인주거복지시설 □노인의료복지시설 □노인여가복지시설 변경신고서 □재가노인복지시설 ※ 변경사항은 해당되는 항목만 기재합니다.									처리기간
									4일
신고인	성명(대표자)				법인명
	주소		(전화 : )
변경사항	구분		변경전				변경후
	시설의명칭
	시설의소재지
	입소(이용)정원		명				명
	시설의 종류(구체적으로 기재합니다)
	시설의 장	성명
		주민등록번호
		주소
노인복지법 제40조제1항 및 제3항, 동법시행규칙 제30조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 시장·군수·구청장 귀하
※ 구비서류 1. 토지 및 건물의 소유권 또는 사용권을 증명할 수 있는 서류 1부(시설의 소재지 및 입소 또는 이용정원을 변경하는 경우에 한합니다. 2. 시설설치신고필증 1부										수수료
										없음
31313-24011민 99.7.9 개정승인				210㎜×297㎜ (일반용지 60g/㎡(재활용품))

이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.					(뒤쪽)
신고인				처리기관
				시·군·구
	신고서작성					▶	접수
							▼
							검토
							▼
							결재
							▼
	신고필증교부	◀					신고필증 뒷면 기재