[별지 제21호의5서식] <신설 1999.8.25>
시설명
우 ○○○-○○○ 주소 /전화( )○○○-○○○○ /전송( )○○○-○○○○ ○○과 과장 ○○○ 서기관(또는 사무관) ○○○ 담당자 ○○○
문서번호 : 시행일자 : . . .(수신처 보존기간) 수신 : 발신 : [인] 제목 : 노인복지사업현황보고( 년) 1. 노인주거복지시설·노인의료복지시설 현황(부표 1 및 부표 2를 첨부합니다) * 양로시설, 노인요양시설 및 노인전문요양시설의 경우에는 입소자수 괄호 안에 실비입소자수를 기재합니다.
구분	시설종류				개소수		입소정원			설치주체												종사자수 (정원/현원)		전년말입소자수 (입원환자)		( )년말 입소자수 (입원환자)
										국가·지방자치단체			법인				단체			개인
노인주거복지시설	양로시설																							( )		( )
	실비양로시설
	유료양로시설
	실비 노인복지주택
	유료 노인복지주택
노인의료복지시설	노인요양시설																							( )		( )
	실비 노인요양시설
	유료 노인요양시설
	노인 전문요양시설																							( )		( )
	유료노인전문요양시설
	노인전문병원
2. 노인여가복지시설 현황(부표 3을 첨부합니다)
구분		개소수		이용정원				설치주체													종사자수 (정원/현원)			전년말이용자수		( )년말 이용자수
								국가·지방자치단체			법인				단체			개인
경로당
노인교실
노인휴양소
노인복지회관
3. 재가노인복지시설 현황(부표 4를 첨부합니다)
구분			개소수			이용정원			설치주체												보조시설수		종사자수 (정원/현원)		전년말이용자수		( )년말 이용자수
									국가·지방자치단체			법인				단체			개인
가정봉사원파견시설
주간보호시설
단기보호시설
31313-24311보 99.7.9 승인														210㎜×297㎜ (일반용지 60g/㎡(재활용품))

부표 1. 노인주거복지시설의 시·군·구별 현황
시·군·구	시설명칭	시설종류	설치주체	입소정원	소재지	종사자수 (정원/현원)	시설규모	전년말입소자수			( )년말 이용자수
								계	남	여	계	남	여
계							㎡
○○시							㎡
○○시							㎡
○○군							㎡
○○군							㎡
○○구							㎡
○○구							㎡

부표 2. 노인의료복지시설의 시·군·구별 현황
시·군·구	시설명칭	시설종류	설치주체	입소정원	소재지	종사자수 (정원/현원)	시설규모	전년말입소자수			( )년말 이용자수
								계	남	여	계	남	여
계							㎡
○○시							㎡
○○시							㎡
○○군							㎡
○○군							㎡
○○구							㎡
○○구							㎡

부표 3. 노인여가복지시설의 시·군·구별 현황(경로당은 제외합니다.)
시·군·구	시설명칭	시설종류	설치주체	이용정원	소재지	종사자수 (정원/현원)	시설규모	전년말이용자수	( )년말 이용자수
계							㎡
○○시							㎡
○○시							㎡
○○군							㎡
○○군							㎡
○○구							㎡
○○구							㎡
* 노인교실은 시설규모를 기재치 않아도 됨

부표 4. 재가노인복지시설의 시·군·구별 현황
가. 가정봉사원파견시설
시·군·구	시설명칭	설치주체	이용정원	소재지		종사자현황							전년말이용자수		( )년말 이용자수
						계	가정봉사원				기타
							유급		자원
계
○○시
○○시
○○군
○○군
○○구
○○구
나. 주간·단기보호시설
시·군·구	시설명칭	시설종류	설치주체	이용정원	소재지			종사자수 (정원/현원)		시설규모		전년말이용자수 (무료/유료)		( )년말 이용자수 (무료/유료)
계										㎡
○○시										㎡
○○시										㎡
○○군										㎡
○○군										㎡
○○구										㎡
○○구										㎡