[별지 제23호서식] <개정 1999.8.25>
□양로시설 □실비양로시설 □실비노인복지주택 □노인요양시설 비용수납신고서 □실비노인요양시설 □노인전문요양시설								처리기간
								4일
신청인	성명(대표자)				법인명
	주소	(전화 : )
시설개요	시설명				시설종류
	소재지	(전화 : )
	설치일자	년 월 일			입소정원
	시설규모	연건평 ㎡			설치비용		천원
	직원수	총 명(자격증이 있는 직원 : 명)
수납비용 (원/인, 월)		구분		비용수납액			보증금(분양금)
		1인용
		2인용
		합숙용
노인복지법 제46조제5항 및 동법시행규칙 제33조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 시장·군수·구청장 귀하
※ 구비서류 수납하고자 하는 비용의 산출내역서 1부									수수료
									없음
31313-15311민 98.5.20 승인			210㎜×297㎜ (일반용지 60g/㎡)