■ 가사근로자의 고용개선 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식]
가사서비스 제공기관 인증신청서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, 바탕색이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않습니다. (앞쪽)
접수번호				접수일					처리기간		20일
신청인		①상호 및 법인명칭					②법인등록번호
		③주된 사업소의 소재지					④전화번호
		⑤대표자 성명					⑥영리법인 또는 비영리법인 여부 [ ] 영리법인 [ ] 비영리법인
⑦자본금
⑧손해배상 수단
인적 사항		구 분	성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)					등록기준지
		⑨대표자
		⑩임원
「가사근로자의 고용개선 등에 관한 법률」 제7조제2항 및 같은 법 시행규칙 제2조제1항에 따라 가사서비스 제공기관 인증을 신청합니다.
년 월 일
신청인								(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(지청)장					귀하
신청인 제출서류 (각 1부)	1. 「가사근로자의 고용개선 등에 관한 법률 시행규칙」 별지 제2호서식의 사업계획서 1부 2. 정관 사본 1부 3. 「가사근로자의 고용개선 등에 관한 법률 시행규칙」 별지 제3호서식의 근로자 명부 또는 별지 제4호서식의 가사근로자 고용계획서 1부 4. 사무실 전용면적을 확인할 수 있는 서류 1부. 다만, 「직업안정법」에 따른 유료직업소개사업을 하고 있는 경우로서 해당 법령에 따른 사무실 요건을 갖춘 경우는 제외합니다. 5. 손해배상보험 증서 사본 등 「가사근로자의 고용개선 등에 관한 법률」 제7조제1항제3호에 따른 인적ㆍ물적 손해에 대한 배상수단을 갖추었음을 확인할 수 있는 서류 1부 6. 「가사근로자의 고용개선 등에 관한 법률」 제7조제1항제4호에 따른 고충 등의 처리를 요청할 수 있는 수단을 갖추었음을 확인할 수 있는 서류 1부 7. 대표자나 임원이 외국인인 경우에는 「가사근로자의 고용개선 등에 관한 법률」 제8조 각 호에 해당하지 않음을 증명하는 해당 국가의 정부나 그 밖의 권한 있는 기관이 발행한 서류 또는 공증인이 공증한 신청인의 진술서로서 「재외공관 공증법」에 따라 해당 국가에 주재하는 대한민국 재외공관의 공증담당영사가 확인한 서류 1부
담당 공무원 확인사항	1. 법인 등기사항증명서 2. 사업자등록증명
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당 공무원이「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항 중 사업자등록증명을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 사업자등록증 사본을 제출해야 합니다.
신청인(대표자)						(서명 또는 인)

(뒤쪽)
작 성 방 법
1. ①란에는 상호와 법인명칭이 다른 경우 그 상호와 법인명칭을 둘 다 적습니다. 2. ⑤란에는 법인 대표이사의 성명을 적습니다. 3. ⑦란에는 영리법인인 경우에만 그 소유의 자본금을 적습니다. 4. ⑩란에는 법인 등기사항증명서에 등재된 임원을 빠짐없이 적어야 하며, 작성란이 부족한 경우에는 별지를 작성하여 첨부할 수 있습니다.
처 리 절 차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인				처 리 기 관
				지방고용노동관서
	신청서 작성				▶	접수 (민원실)
									▼
						내용 검토 (담당 부서)
									▼
	통보	◀				결재 [청(지청)장]
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