■ 가사근로자의 고용개선 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제7호서식]
가사서비스 제공기관	[ ] 변경인증신청서 [ ] 변경신고서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않습니다. (앞쪽)
접수번호		접수일		처리기간 변경인증신청의 경우 14일
신청인 (신고인)	①상호 및 법인명칭	②인증번호
③주된 사업소의 소재지	④전화번호
⑤대표자 성명	⑥주민등록번호(외국인등록번호)
⑦변경사항	⑧변경 전
⑨변경 후
⑩인적 사항	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호)	등록기준지
「가사근로자의 고용개선 등에 관한 법률」 제7조제4항 및 같은 법 시행규칙 제3조제1항ㆍ제2항ㆍ제4항에 따라 가사서비스 제공기관 변경인증신청(변경신고)을 합니다.
년 월 일
신청인(신고인)	(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(지청)장	귀하
첨부서류	변경인증 신청 시	1. 인증서 사본(인증서 원본은 나중에 변경된 새 인증서를 발급받을 때 제출합니다) 1부 2. 다음 각 목의 구분에 따른 서류 가. 상호 또는 법인명칭 변경의 경우: 변경된 내용을 확인할 수 있는 서류 1부 나. 대표자 또는 임원 변경의 경우: 「가사근로자의 고용개선 등에 관한 법률 시행규칙」 제2조제1항제7호에 따른 서류(외국인으로 변경하는 경우만 해당합니다) 1부 다. 주된 사업소의 소재지 변경의 경우: 변경된 내용을 확인할 수 있는 서류 1부	수수료 없 음
변경신고 시	1. 인증서 사본 1부 2. 다음 각 목의 구분에 따른 서류 가. 제공하는 가사서비스 종류 변경의 경우: 「가사근로자의 고용개선 등에 관한 법률 시행규칙」 별지 제2호서식의 사업계획서 1부 나. 손해배상수단의 변경의 경우: 변경된 내용을 확인할 수 있는 서류 1부 다. 다른 법률에 따른 가사서비스 제공과의 겸업 여부 변경의 경우: 「가사근로자의 고용개선 등에 관한 법률 시행규칙」 별지 제2호서식의 사업계획서 1부
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
작 성 방 법
⑩란은 법인 대표자 또는 임원의 인적사항이 변경되는 경우에만 작성합니다.
처 리 절 차
이 신청서(신고서)는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인(신고인)				처 리 기 관
				지방고용노동관서
	신청서(신고서) 작성				▶	접수 (민원실)
									▼
						내용 검토 (담당 부서)
									▼
	통보	◀				결재 [청(지청)장]
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