■ 가사근로자의 고용개선 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호서식]

※ 범죄경력회보서 발급시스템
(http://crims.police.go.kr)
에서도 신청할 수 있습니다.

범죄경력조회 요청서

※ 바탕색이 어두운 칸은 요청인이 작성하지 않습니다.                                                              (앞쪽)

접수번호

접수일

처리기간

1일

요청인

(대표자)

상호 및 법인명칭

인증번호

대표자 성명

전화번호

대상자

성 명

한글

영문

주민등록번호

외국인의 경우: 외국인등록번호 및 국적

연락처

「가사근로자의 고용개선 등에 관한 법률」 제13조제1항, 같은 법 시행령 제3조제1항 및 같은 법 시행규칙 제7조제1항에 따라 우리 기관의 가사근로(예정)자에 대하여 범죄경력조회를 요청하오니 그 결과를 회신해 주시기 바랍니다.

년       월       일

요청인(대표자)

(서명 또는 인)

○○시·도경찰청장(경찰서장)

귀하

첨부서류

1. 인증서 사본 1부

2. 「가사근로자의 고용개선 등에 관한 법률 시행규칙」 별지 제11호서식의 범죄경력조회 대상자의 동의서 1부

수수료

없 음

작 성 방 법

1. 범죄경력조회 대상자가 외국인인 경우에는 영문 성명, 국적 및 외국인등록번호를 모두 적습니다

2. 대상자가 2명 이상인 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.

처 리 절 차

요청서 작성	□	접수	□	대상자 확인 (적합, 부적합)	□	통보
요청인		시·도경찰청 / 경찰서		시ㆍ도경찰청 /경찰서

(뒤쪽)
일련번호	성명 (외국인의 경우 영문으로 작성)	주민등록번호 (외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적)	연락처 (휴대전화번호)
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