■ 가사근로자의 고용개선 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제11호서식]
범죄경력조회 동의서
※ 바탕색이 어두운 칸은 대상자가 작성하지 않습니다. (앞쪽)
대상자	성 명	한글		영문
	주민등록번호 (외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적)
	연락처 (휴대전화번호)
본인은 가사서비스 제공기관 에 만 12세 이하 아동의 보호·양육을 포함한 가사서비스를 제공하는 가사근로(예정)자로서,「가사근로자의 고용개선 등에 관한 법률」 제13조제1항, 같은 법 시행령 제3조제1항 각 호 외의 부분 및 같은 법 시행규칙 제7조제1항에 따른 범죄경력조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자					(서명 또는 인)
○○시·도경찰청장(경찰서장)			귀하
작 성 방 법
1. 영문 성명은 조회 대상자가 외국인인 경우에만 적습니다. 2. 범죄경력조회 대상자가 외국인인 경우에는 영문 성명, 국적 및 외국인등록번호를 모두 적습니다.
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(뒤쪽)
일련번호	성명 (외국인의 경우 영문으로 작성)	주민등록번호 (외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적)	연락처 (휴대전화번호)	동의자 서명
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