■ 가사근로자의 고용개선 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제12호서식]

※ 범죄경력회보서 발급시스템
(http://crims.police.go.kr)
에서도 신청할 수 있습니다.

범죄경력조회 요청서(본인)

접수번호

접수일

처리기간

1일

요청인

(대상자)

성명(외국인의 경우에는 영문으로 작성)

주민등록번호(외국인의 경우에는 외국인등록번호 및 국적)

가사서비스

제공기관

정보

가사서비스 제공기관명

대표자 성명

인증번호

주된 사업소의 소재지

전화번호

「가사근로자의 고용개선 등에 관한 법률」 제13조제1항, 같은 법 시행령 제3조제2항 및 같은 법 시행규칙 제7조제2항에 따라 본인의 범죄경력조회를 요청하오니 그 결과를 회신해 주시기 바랍니다.

년       월       일

요청인

(서명 또는 인)

○○시·도경찰청장(경찰서장)

귀하

첨부서류

1. 본인의 신분을 증명하는 서류 1부. 이 경우 시ㆍ도경찰청장 또는 경찰서장이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 확인할 수 있을 때에는 그 확인으로 서류 제출을 갈음할 수 있습니다.

2. 해당 가사서비스 제공기관의 인증서 사본 1부

수수료

없 음

처 리 절 차

요청서 작성	□	접수	□	대상자 확인 (적합, 부적합)	□	통보
요청인		시·도경찰청 / 경찰서		시ㆍ도경찰청 /경찰서

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