■ 가사근로자의 고용개선 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제13호서식]

범죄경력조회 회신서

요청인

(대표자)

성 명

가사서비스

제공기관명

대상자

성 명

(외국인의 경우 영문 성명)

주민등록번호

(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적)

결격사유 유무

[   ] 결격사유 있음

[   ] 결격사유 없음

「가사근로자의 고용개선 등에 관한 법률」 제13조, 같은 법 시행령 제3조 및 같은 법 시행규칙 제7조제3항에 따라 위와 같이 확인하여 통보합니다.

년       월       일

○○경찰청(경찰서)	장 직인

유 의 사 항

1. 대상자가 외국인인 경우 성명은 영문으로 적고, 주민등록번호란에는 외국인등록번호 및 국적을 적습니다.

2. [  ]에는 해당되는 곳에 "√"표시를 합니다.

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]