[별지 제6호의3서식] <신설 2022. 6. 16.>

광해방지사업 실적증명 발급 신청서

접수번호

접수일시

발급번호

처리기간

즉시

신청인

업체명

대표자

전문분야

전문광해방지사업자 등록번호

소재지

(전화번호: )

신청 부수

신청 내용

(예시) 신청하고자 하는 실적증명 기간과 전문분야 등을 기재합니다.

신청 사유

「광산피해의 방지 및 복구에 관한 법률」 제13조의2제2항 및 같은 법 시행규칙 제6조의2제2항에 따라 위와 같이 광해방지사업 실적증명서 발급을 신청합니다.

년 월 일

신청인

(서명 또는 인)

수탁기관의 장 귀하

첨부서류

없음

수수료

산업통상자원부장관이 고시하는 금액

작 성 방 법

발급번호란은 수탁기관에서 적습니다.

처 리 절 차

신청서 작성		‣	접 수		‣	검 토		‣	결 재		‣	증명서 발급
신청인			수탁기관			수탁기관			수탁기관			수탁기관

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