[별지 제6호의4서식] <신설 2022. 6. 16.>

광해방지사업 실적증명서

신청인

전문분야

전문광해방지사업자 등록번호

업체명

대표자

소재지

(전화번호: )

실적증명 내용(총 건)

연번

사업명

사업개요

계약기간

계약금액

(백만원)

참여기술인

(책임·분야별 책임자 성명)

발주처명

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

「광산피해의 방지 및 복구에 관한 법률」 제13조의2제2항 및 같은 법 시행령 제38조제3항에 따라 산업통상자원부장관의 권한을 위탁받아 위와 같이 광해방지사업실적을 증명합니다.

년 월 일

수탁기관의 장	직인

210mm×297mm[백상지 80g/㎡)]