[별지 제7호의2서식] <신설 2022. 6. 16.>
광해방지기술인 인정신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니합니다. ※ 유의사항과 작성방법을 확인하시고 작성하여 주시기 바랍니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일시		처리기간	즉시
신청인	성명	한글	주민등록번호 또는 외국인등록번호
한자
영문
전화번호 또는 휴대전화번호
전자우편주소
주소
근무처	회사명(법인 또는 사업자 등록번호)	전화번호	입사일
학력	재학기간	졸업 학교명	학과(전공)	학위
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기술자격	합격일	종목 및 등급	등록번호
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「광산피해의 방지 및 복구에 관한 법률」 제18조의2제1항 및 같은 법 시행규칙 제9조의2제1항에 따라 위와 같이 광해방지기술인의 인정을 신청합니다.
년 월 일
	신청인(본인)		(서명 또는 인)
수탁기관의 장 귀하
신청인 제출서류	1. 학위증명서 또는 졸업증명서 사본 1부 2. 「국민 평생 직업능력 개발법」에 따른 직업능력개발훈련시설에서 광해방지 분야의 과정을 이수했음을 증명하는 서류 3. 별지 제7호의3서식의 광해방지업무 경력확인서[발주처 또는 사용자(대표자)의 확인을 받은 것만 해당합니다] 및 해당 경력사항을 증명할 수 있는 서류 각 1부 * 제1호부터 제3호까지의 서류는 해당하는 사람만 제출합니다.	수수료 산업통상자원부장관이 승인한 비용
수탁기관의 장 확인사항	1. 국가기술자격취득사항확인서 2. 고등학교졸업증명서
유의사항
1. 신청인(본인)의 서명 또는 날인은 본인이 직접 하여야 하며 타인이 이를 위조하는 경우 「형법」 제239조에 따라 처벌 받을 수 있습니다. 2. 대리인 신청 시 신청인의 실명확인을 위해 아래의 기재사항을 적어야 합니다.
대리인	성명 (서명 또는 인)	생년월일	연락처
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 수탁기관이「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 확인사항인 국가기술자격취득사항확인서 및 고등학교졸업증명서를 확인하는 것에 동의합니다. ※ 행정정보 공동이용에 동의하지 않는 경우 신청인이 해당 서류를 직접 제출해야 합니다.
신청인	(서명 또는 인)
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]