■ 노후준비 지원법 시행규칙 [별지 제3호서식] <개정 2022. 6. 22.>
광역노후준비지원센터 [ ]폐지 [ ]휴지 [ ]재개 신고서
접수번호	접수일시	처리기간 즉시
신고인	대표자	고유번호(사업자등록번호)
명 칭
전 화	팩스
주 소
전자우편 주소
휴지 신고 시	폐지 신고 시	재개 신고 시
사유	휴지 예정일	재개 예정일	사유	폐지 예정일	재개 예정일
「노후준비 지원법 시행령」 제7조의4제1항 및 같은 법 시행규칙 제2조의3제1항에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인:	(서명 또는 인)
특별시장ㆍ광역시장ㆍ특별자치시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사 귀하
첨부서류	광역노후준비지원센터 지정서 (폐지 신고의 경우에만 첨부합니다)	수수료 없음
	자르는 선
광역노후준비지원센터 폐지 등 신고 접수증 (접수번호: )
신고인	법인 또는 단체명	고유번호 (사업자등록번호)
주소 (소재지) (전화번호 : )
대표자	성명
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]