■ 가석방자관리규정 [별지 제1호서식] <개정 2016.1.22.>

가석방자 출석신고 확인서

1. 인적 사항

성    명

생 년 월 일

주 거 지

관 할 경 찰서 출석일

가석방일

형 기 종 료 일

2. 신고 일시:          년      월      일      시

3. 신고한 경찰서:

4. 관할경찰서에 기한 내에 출석할 수 없거나 출석하지 않은 사유:

「가석방자관리규정」 제5조 단서에 따라 위와 같이 신고하였음을 확인합니다.

년        월        일

O O 경 찰 서 장	직인

210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)