■ 가석방자관리규정 [별지 제3호서식] <개정 2017. 5. 8.>
가석방자 국외 이주(국외 여행) 신고서
접수번호		접수일자		발급일		처리기간	즉시
성 명		생년월일
주 소
죄 명		형명ㆍ형기
형기종료일		가석방일
가석방기간		가석방기관
국외이주사유 (여행 사유)
이주예정일 (여행 예정기간)
이주지 (여행목적지)
「가석방자관리규정」 제13조에 따라 위와 같이 국외 이주(여행)를 신고합니다. 년 월 일 신고인 성명 (서명 또는 인)
O O 경 찰 서 장 귀하
신고인 첨부서류	1. 가석방증 사본 또는 수용증명서 1부 2. 초청장 등 사본 1부 3. 귀국서약서 1부(국외 여행자만 해당합니다)	수수료 없 음
담당자 확인사항	주민등록표 초본 1부
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당자가 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당자 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신고인이 직접 해당 서류를 제출해야 합니다.
		신고인		(서명 또는 인)
	210mm×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]