■ 성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법 시행규칙 [별지 제2호서식]

제       호

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신상정보 제출 확인서

제출인

성  명

(한 글)

주민등록번호

(한 자)

※ 외국인인 경우: 국적ㆍ여권번호 및 외국인등록번호(외국인등록번호가 없는 경우에는 생년월일)

※ 주민등록을 하지 않은 재외국민인 경우: 여권번호 및 생년월일

※ 외국국적동포인 경우: 국적ㆍ여권번호 및 국내거소신고번호(국내거소신고번호가 없는 경우에는 생년월일)

(영 문)

주민등록주소

(도로명주소)

(외국인인 경우 국내 체류지, 외국국적동포인 경우 국내 거소)

제출내용

「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제43조의 신상정보ㆍ변경정보 및 관련 서류

제출일시

「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법 시행령」 제3조제4항에 따라 위와 같이 신상정보를 제출하였음을 확인합니다.

년        월        일

경찰서장 교정시설 또는 치료감호시설의 장	직인

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]