■ 성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법 시행규칙 [별지 제4호서식]

행 정 기 관 명

수신

(경유)

제목  출소예정자에 대한 신상정보 제출내용 송부

「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법 시행령」 제3조제6항에 따라 다음과 같이 송부합니다.

등록

대상자

성  명

(한 글)

주민등록번호

(한 자)

※ 외국인인 경우: 국적ㆍ여권번호 및 외국인등록번호(외국인등록번호가 없는 경우에는 생년월일)

※ 주민등록을 하지 않은 재외국민인 경우: 여권번호 및 생년월일

※ 외국국적동포인 경우: 국적ㆍ여권번호 및 국내거소신고번호(국내거소신고번호가 없는 경우에는 생년월일)

(영 문)

주민등록주소

(도로명주소)

(외국인인 경우 국내 체류지, 외국국적동포인 경우 국내 거소)

출소 예정일

출소 후 거주지

(도로명주소)

※ 아파트 동ㆍ호수까지 상세하게 적습니다.

출소 사유

[ ]만기출소 [ ]가석방 [ ]가종료 [ ]가출소 [ ]기타

사  진

※ 교정시설의 장 또는 치료감호시설의 장이 촬영

※ 사진은 등록대상자의 정면, 좌측, 우측 상반신 및 전신 컬러사진을 전자파일로 첨부하여 송부합니다.

파일명은 등록대상자의 성명과 생년월일입니다.

비  고

끝.

발신명	의직인

기안자  (직위/직급) 서명

검토자  (직위/직급)서명

결재권자  (직위/직급)서명

협조자

시행

처리과명-연도별일련번호(시행일)

접수

처리과명-연도별일련번호(접수일)

우

도로명주소

/

홈페이지 주소

전화번호(  )

팩스번호(  )

/

공무원의 전자우편주소

/

공개구분

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]