■ 성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법 시행규칙 [별지 제5호서식]
출국신고서
※ 색상이 어두운 난은 신고인이 작성하지 않습니다.
접수번호	접수일시	처리기간	즉시
인적사항
신고인	성 명	(한글)	주민등록번호
(한자)	※ 외국인인 경우: 국적ㆍ여권번호 및 외국인등록번호(외국인등록번호가 없는 경우에는 생년월일) ※ 주민등록을 하지 않은 재외국민인 경우: 여권번호 및 생년월일 ※ 외국국적동포인 경우: 국적ㆍ여권번호 및 국내거소신고번호(국내거소신고번호가 없는 경우에는 생년월일)
(영문)
연락처	주거지 전화번호:	휴대전화 번호:	그 밖의 전화번호:	전자우편주소:
주민등록주소 (도로명주소)	(외국인인 경우 국내 체류지, 재외동포인 경우 국내 거소)
실제거주지 (도로명주소)
2. 출국신고사항
체류국가		체류기간
출국 예정일	년 월 일	입국 예정일	년 월 일
「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법 시행령」 제4조의2제1항에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
	신고인	(서명 또는 인)
○ ○ 경 찰 서 장 귀하
안내 및 유의사항
○ 6개월 이상 국외에 체류하기 위하여 출국하는 경우에는 출국 전까지 관할경찰관서의 장에게 체류국가 및 체류기간 등을 기재한 출국신고서를 제출하여야 합니다. ○ 출국신고서를 제출한 후 사정변경 등으로 출국을 하지 않게 되거나, 출국 후 입국 예정일까지 입국을 할 수 없게 된 경우에는 지체없이 그 사실을 관할경찰관서의 장에게 알려야 합니다. ○ 입국하였을 때에는 입국일부터 14일 이내에 관할경찰관서의 장에게 입국신고서를 제출하여야 합니다. 다만, 14일 이내에 입국신고서를 제출할 수 없는 특별한 사정이 있는 경우에는 그 사유가 소멸한 날부터 7일 이내에 소명자료를 첨부하여 입국신고서를 제출하여야 합니다. ○ 정당한 사유 없이 출입국신고를 하지 않거나 거짓으로 신고한 경우에는 300만원 이하의 과태료가 부과됩니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]