■ 성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법 시행규칙 [별지 제6호서식]
입국신고서
※ 색상이 어두운 난은 신고인이 작성하지 않습니다.
접수번호	접수일시	처리기간	즉시
인적사항
신고인	성 명	(한글)	주민등록번호
(한자)	※ 외국인인 경우: 국적ㆍ여권번호 및 외국인등록번호(외국인등록번호가 없는 경우에는 생년월일) ※ 주민등록을 하지 않은 재외국민인 경우: 여권번호 및 생년월일 ※ 외국국적동포인 경우: 국적ㆍ여권번호 및 국내거소신고번호(국내거소신고번호가 없는 경우에는 생년월일)
(영문)
연락처	주거지 전화번호:	휴대전화 번호:	그 밖의 전화번호:	전자우편주소:
주민등록주소 (도로명주소)	(외국인인 경우 국내 체류지, 재외동포인 경우 국내 거소)
실제거주지 (도로명주소)
2. 입국신고사항
입국일	년 월 일
※ 아래의 내용은 해당되는 사람만 작성합니다.
출국시 미신고 사유
입국 후 14일 이내에 신고하지 않은 사유
입국예정일까지 입국하지 않은 사유
첨부	소명자료
「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법 시행령」 제4조의2제3항에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
	신고인	(서명 또는 인)
○ ○ 경 찰 서 장 귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]