■ 성폭력범죄자의 성충동 약물치료에 관한 법률 시행규칙 [별지 제4호서식]

○ ○ 검 찰 청

(전화번호)

사건번호 20    형 제         호

년       월       일

수 신   ○ ○ 지방법원장

발 신   ○ ○ 지방검찰청

검 사   ○ ○ ○     (인)

제  목   공소장 및 치료명령 청구서

아래와 같이 공소를 제기하며, 약물치료명령을 청구합니다.

Ⅰ. 치료명령 청구대상자 관련사항

성 명		주민등록번호 (나 이)	( 세)
직 업		연 락 처
주 거 지
등록기준지
죄 명
적용 법조문
구 속 여 부	20 . . . 구속 (20 . . . 체포)
변 호 인
Ⅱ. 공소사실 및 치료명령 청구원인 사실
Ⅲ. 첨부

210㎜×297㎜[보존용지(2종) 70g/㎡]