■ 성폭력범죄자의 성충동 약물치료에 관한 법률 시행규칙 [별지 제4호의2서식] <신설 2017. 12. 29.>
치료명령의 집행 면제 신청서
신청인	성명		주민등록번호 (나이)		( 세)
	주소	(전화번호: )
원판결 내용 및 수용사항	죄명		형명ㆍ형기 (치료기간)		( 년)
	법원 사건번호		형기종료일		. . .
	수용기관
신청의 사유	별지와 같음
「성폭력범죄자의 성충동 약물치료에 관한 법률」 제8조의2제3항 및 같은 법 시행령 제4조의2제1항에 따라 치료명령의 집행 면제를 신청합니다.
년 월 일
신청인				(서명 또는 인)
○ ○ 지 방 법 원 귀중
참고자료	별첨
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]