■ 성폭력범죄자의 성충동 약물치료에 관한 법률 시행규칙 [별지 제9호서식]

서 약 서
본인은 약물치료 명령을 받은 사람으로서 아래 준수사항을 성실히 이행할 것을 서약합니다.
준 수 사 항
1. 보호관찰관의 지시에 따라 성실히 약물치료에 응할 것 2. 보호관찰관의 지시에 따라 정기적으로 호르몬 수치 검사를 받을 것 3. 보호관찰관의 지시에 따라 인지행동 치료 등 심리치료 프로그램을 성실히 이수할 것 4. 그 밖에 본인에게 주어진 특별 준수사항을 성실히 이행할 것
년 월 일
주 소
생년월일
성 명	(서명 또는 인)
○ ○ 보호관찰소장(지소장) 귀하

210㎜×297㎜[보존용지(2종) 70g/㎡]