■ 성폭력범죄자의 성충동 약물치료에 관한 법률 시행규칙 [별지 제18호서식] <개정 2015.12.30.>

행 정 기 관 명

수신자

(경유)

제 목  호르몬 수치 및 상쇄약물 투약 여부 검사 의뢰

「성폭력범죄자의 성충동 약물치료에 관한 법률 시행령」 제13조제3항에 따라 치료명령을 받은 사람의 호르몬 수치 및 상쇄약물 투약 여부 검사를 의뢰합니다.

성    명

주민등록번호

주 거 지

검사대상 호르몬

검사 의뢰 약물

(상쇄약물)

시 료 명

시 료 량

시료 채취 일시

시료 채취 장소

검사 의뢰자

소 속

직 위

성 명

전 화

(휴대전화:               )

참고자료

끝.

발신명	의직인

기안자  (직위/직급) 서명

검토자  (직위/직급)서명

결재권자  (직위/직급)서명

협조자

시행

처리과명-연도별일련번호(시행일)

접수

처리과명-연도별일련번호(접수일)

우

도로명주소

/

홈페이지 주소

전화번호(  )

팩스번호(  )

/

공무원의 전자우편주소

/

공개구분

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]