■ 성폭력범죄자의 성충동 약물치료에 관한 법률 시행규칙 [별지 제19호서식] (1 쪽)
신고서
※신고한 내용은 외부에 유출되지 않으며 치료명령을 받은 사람에 대한 지도ㆍ감독의 목적으로만 사용됩니다. ※【 】에는 해당되는 곳에 √ 표를 합니다.
성 명:	주민등록번호: -
판결(결정) 기관:	판결일(결정일):
판결(결정) 내용 (해당되는 모든 내용에 ○표시)	사형, 무기(감형 년 개월), 징역형(징역ㆍ금고 년 개월) 가석방, 가종료, 가출소, 부착명령, 치료명령
치료기간: 년 개월
1. 주소ㆍ연락처
주민등록표상의 주소: ☎(집전화번호):	거주지 주소(주민등록표상의 주소와 다를 경우 적습니다): ☎(집전화번호):
휴대전화번호: (문자서비스 【 】동의, 【 】동의 안 함)	전자우편:	그 밖의 연락처:
휴대전화 문자서비스 관련 유의사항
전화번호 변경 시 즉시 보호관찰관에게 그 사실을 알리고, 수신된 각종 정보는 본인 책임하에 관리해야 하며, 발신된 문자정보가 휴대전화의 타인 양도 또는 분실 등 본인의 관리 소홀 등으로 인해 공개되지 않도록 주의하여야 함.
위 내용에 대해 안내를 받았습니다. 대상자: (서명 또는 인)
귀하의 치료명령 사실이 공개된 범위	【 】가족, 【 】직장,【 】학교, 【 】친구,【 】이웃, 【 】친인척
우편물 수령지	【 】주민등록표상의 주소, 【 】거주지 주소, 【 】판결문(결정문) 주소, 【 】직장 주소, 【 】그 밖의 주소 (그 밖의 주소: )
2. 직업[무직(無職)이면 전직(前職)을 적은 후 3번으로 가십시오.] 전직:
직업:	직장 주소: ☎전화번호:
직장명:
3. 죄명
사범		죄명
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

4. 직업 상세사항
부서: 직위:	근무 형태: 【 】일근, 【 】야근, 【 】2교대, 【 】3교대, 【 】기타( )	급여액: 만원	근무 시작일: 년 월 일
근무시간대: : ~ : ( 시간/일)	급여 형태: 【 】연봉 【 】월급 【 】주급 【 】일급 【 】시급
5. 학력 상세사항
출신학교명: 초등학교, 중학교, 고등학교, 대학(교)
최종 학력: 시(군) 학교 과 학년 반 (담임: ) 【 】재학, 【 】졸업, 【 】중퇴, 【 】휴학 ( 년 월)
중퇴ㆍ미진학 사유:	최종 재학 1년 동안의 결석일수: 총 일
6. 종교ㆍ취미
종교(교회, 사찰 등의 이름): ( )	취미ㆍ특기:
7. 자격증(해당 사항 없으면 표시 후 8번으로 가십시오) 【 】없음
자격 명칭	1. 2.	취득 시기	1. 년 월 2. 년 월
운전면허상 태	【 】있음, 【 】취소, 【 】정지, 【 】무면허	면허 종류	【 】1종, 【 】2종, 【 】특수, 【 】원동기, 【 】해당 없음
8. 가족 및 혼인 관련
가족 관련	【 】조부, 【 】조모, 【 】친부, 【 】계부, 【 】친모, 【 】계모, 【 】배우자, 【 】그 밖의 동거인( ) 형제관계: ( )남 ( )녀 중 ( )째
혼인 관련	【 】미혼, 【 】기혼, 【 】동거, 【 】별거, 【 】이혼, 【 】사별, 【 】기타( )
9. 경제상태
가족 중 생계책임자:	국가지원 여부: 【 】수급권자, 【 】 그 밖의 복지수당, 【 】해당 없음
거주 형태	【 】자택, 【 】전세, 【 】월세, 【 】무상, 【 】그 밖의 형태( ) 보증금: 만원, 월세: 만원, 면적: ㎡, 방 ( )개
채무: 원(【 】은행, 【 】카드, 【 】사채, 【 】기타: )	저축액: 원
차량(원동기 포함): 【 】있음, 【 】없음	차종: 색깔:	차량번호:	보험가입: 【 】책임, 【 】종합, 【 】무보험

(3 쪽)
10. 음주 및 흡연 관련(해당 사항 없으면 표시 후 11번으로 가십시오) 【 】없음
시작 나이: 음주 만 세 흡연 만 세		음주 정도: 월 회		1회 음주량: 소주 병, 맥주 병 1일 흡연량: 개비
만취 경험(기억이 안 날 정도): 월 회				음주 관련 처벌 경험: 회
11. 약물 경험 관련(해당 사항 없으면 표시 후 12번으로 가십시오) 【 】없음
사용한 경험이 있는 약물: 【 】본드, 【 】신나, 【 】부탄, 【 】루미날, 【 】대마, 【 】필로폰, 【 】엑스터시, 【 】염산날부핀, 【 】S정, 【 】코카인, 【 】아티반, 【 】그 밖의 약물:					시작 나이: 만 세		사용 횟수: 총 회
12. 가출 관련(해당 사항 없으면 표시 후 13번으로 가십시오) 【 】없음
최초 가출 나이: 만 세			가출 동기:			가출 횟수: 회
13. 신체특징
키: cm 몸무게: kg	문신 유무: 【 】없다 【 】있다(옆 그림에 상세히 표시할 것)			<앞모습> <뒷모습>
질병 및 장애: 【 】없다 【 】있다(자세히 적을 것):
그 밖의 외형적 특징 등:
14. 범행 관련 상세사항
공범 수: 명				피해자와의 관계:
동기:				피해배상: 【 】배상함, 【 】배상하지 않음, 【 】해당 없음
범죄 경력(입건 횟수): 총 회(같은 종류 범죄 회)				보호관찰 경력(본건 제외): 총 회 치료명령 경력(본건 제외): 총 회

(4 쪽)
15. 가족 (동거인 포함) ※친밀도란은 신뢰 및 지원의 정도에 따라 해당란에 표시(∨) (아주 좋음 5, 좋음 4, 보통 3, 나쁨 2, 아주 나쁨 1)
관계	이름	나이	학력			직업		월 수입 (만원)		연락처			동거 여부		친밀도							건강 상태				비고
															5	4	3	2		1
													【 】동거 【 】별거
													【 】동거 【 】별거
													【 】동거 【 】별거
													【 】동거 【 】별거
부모 사망 여부: 【 】사망(부, 모), 【 】생존					부모 이혼 여부: 【 】이혼, 【 】이혼 안 함						이혼 사유											접촉 빈도				월 회
16. 공범 ※친밀도란은 친근감을 느끼는 정도에 따라 해당란에 표시(∨) (아주 친함 5, 친함 4, 보통 3, 조금 아는 정도 2, 별로 친하지 않음 1)
관계	이름	나이		성별	학력		직업		연락처		주소			접촉 빈도 (월 회)					친밀도								비고
																			5		4		3	2	1
17. 주변 인물(친구, 선후배, 그 밖의 사람) ※친밀도란은 친근감을 느끼는 정도에 따라 해당란에 표시(∨) (아주 친함 5, 친함 4, 보통 3, 조금 아는 정도 2, 별로 친하지 않음 1)
관계	이름	나이		성별	학력		직업		연락처		주소			접촉 빈도 (월 회)					친밀도								비고
																			5		4		3	2	1
18. 주요 경력(상벌, 취업, 군 경력 등을 적으십시오)
기 간							내 용
. . . ~ . . .
. . . ~ . . .
. . . ~ . . .

(5 쪽)
19. 귀하에게 영향을 줄 수 있는 다음 항목에 대하여 귀하가 어려움을 느끼는 정도를 해당란에 표시(∨)해 주시기 바랍니다. ※비고란은 보호관찰관이 작성하는 곳이므로 적지 마십시오.
구분	매우 문제 많음	약간 문제 있음	보통	대체로 문제 없음	전혀 문제 없음		비 고 (보호관찰관 작성란)
가족 관계
학교 생활
직장 생활
친구 관계
재정 상태
건강 상태
음주
약물
20. 약도 ※집에서 가깝고 누구나 알 수 있는 큰 건물을 중심으로 동서남북을 고려하여 그리십시오.
						1. ( )층 건물의 ( )에 거주 2. 가옥 형태(양옥, 한옥, 아파트, 그 밖의 형태: ) 3. 집 문패명: 4. 대문 색깔: 5. 대문 모양:
「성폭력범죄자의 성충동 약물치료에 관한 법률」제15조제2항, 같은 법 시행령 제14조제2항에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인								(서명 또는 인)
보호자								(서명 또는 인)
○ ○ 보호관찰소장(지소장) 귀하
210㎜×297㎜[보존용지(2종) 70g/㎡]