■ 성폭력범죄자의 성충동 약물치료에 관한 법률 시행규칙 [별지 제21호서식]
[ ]주거 이전, [ ]국내여행, [ ]출국 허가서
1. 인적사항
성 명		주민등록번호
주거지
2. 주거 이전(국내여행, 출국) 허가 사항
주거 이전 이유 (국내여행 목적, 출국 목적)
주거 이전 예정지 (국내여행 예정지, 출국 예정지)	(전화번호: )
주거 이전 날짜 (국내여행 기간, 출국 기간)	년 월 일 ~ 년 월 일
경유 예정지	(전화번호: )
동반 가족 (동행 예정자)
교 통 편
3. 이행사항
가. 주거 이전의 경우에는 이전 후 3일 이내에 새로운 주거지를 관할하는 보호관찰소에 출석하여 신고를 하여야 합니다. 나. 주거 이전(국내 여행, 출국)과 관련하여 허가된 내용과 이행사항을 위반하지 않아야 합니다.
「성폭력범죄자의 성충동 약물치료에 관한 법률」 제15조제3항, 같은 법 시행령 제14조제1항에 따라 위와 같이 【 】주거 이전, 【 】7일 이상의 국내여행, 【 】출국을 허가합니다.
년 월 일
○ ○ 보호관찰소
보호관찰관 (인) ○ ○ ○ 귀하
210㎜×297㎜[보존용지(2종) 70g/㎡]