■ 성폭력범죄자의 성충동 약물치료에 관한 법률 시행규칙 [별지 제22호서식]

○ ○ 보호관찰소

(전화번호)

제       호

년       월       일

수 신  ○ ○ 출입국관리사무소장

발 신 ○ ○ 보호관찰소장	직인

제  목    출입국 사실 통보 요청

「성폭력범죄자의 성충동 약물치료에 관한 법률 시행령」 제14조제3항에 따라 아래 약물치료명령이 선고된 사람에 대한 출입국 사실을 통보하여 줄 것을 요청하니 협조해 주시기 바랍니다.

성 명		주민등록번호
조회기간
요청사유
비 고

210㎜×297㎜[보존용지(2종) 70g/㎡]