■ 성폭력범죄자의 성충동 약물치료에 관한 법률 시행규칙 [별지 제26호서식]

치료명령 가해제(가해제 취소) 신청

※ 【 】에는 해당되는 곳에 √ 표를 합니다.

치료명령을 받은 사람		성 명		주민등록번호
		주 거 지
죄 명				형명ㆍ형기
치료명령 개 시 일				치료명령 종료예정일
신청의 이유
신청인	성 명			치료명령을 받은 사람과의 관계
	주 소 (연락처) ( )
※ 보호관찰소의 장이 신청하는 경우에는 신청인 항목 기재 생략
참고사항			치료기간: 치료기간 경과: 개월 일( %) 가해제 결정일:
「성폭력범죄자의 성충동 약물치료에 관한 법률」 【 】제17조제1항에 따라 가해제를, 【 】제19조제1항에 따라 가해제의 취소를 신청합니다.
년 월 일
신청인 (서명 또는 인)
○ ○ 보호관찰 심사위원회 위원장 귀하

210㎜×297㎜[보존용지(2종) 70g/㎡]