■ 성폭력범죄자의 성충동 약물치료에 관한 법률 시행규칙 [별지 제28호서식]
약물치료 동의 확인서
약물치료의 효과 및 부작용
○ 약물치료는 치료명령을 받은 사람에게 성호르몬을 조절하는 약물을 투여하여 비정상적인 성적 충동이나 성적욕구를 억제하고 성도착증을 치료하는 것입니다. ○ 약물치료는 정신과 전문의가 주사로 성호르몬 조절약물을 투여하며 약효 지속기간에 따라 주기적으로 투여합니다. ○ 약물치료는 성호르몬 조절 치료이므로 치료의 효과는 치료 중에만 유지됩니다. ○ 약물치료의 부작용으로 두드러기, 주사부위 통증 또는 육아종(肉芽腫) 형성, 두통, 오심, 무력증, 졸음증, 불면, 다리 저림, 안면홍조, 발한, 호흡곤란, 근육통, 체중 증가, 부종, 혈압 상승, 당뇨, 간기능 장애, 전해질 이상, 여성형 유방, 체모성장 감소, 우울증후군, 정신과적 변화, 정액 이상, 발기부전, 고환 크기 감소, 부신 억제, 쿠싱증후군, 뇌하수체 기능부전, 뇌하수체 출혈, 혈색전증, 폐색전증(뇌경색, 심근경색, 폐색전), 골밀도 감소 등이 나타날 수 있습니다. ○ 약물치료 시 부작용이 발생하면 의사와 보호관찰관에게 알려 상담 및 치료를 받을 수 있습니다.
유의사항
○ 약물치료는 심리치료와 병행하며 최장 15년까지 실시합니다. ○ 약물치료기간 동안 보호관찰관의 지도ㆍ감독을 받고 성실히 치료에 응하여야 합니다. ○ 보호관찰소에 대한 신고 의무를 이행하지 않거나 준수사항을 지키지 않으면 치료기간이 연장되거나 형사처벌을 받을 수 있습니다. ○ 도주하거나, 성욕 또는 성기능을 강화하는 상쇄약물을 투약하면 형사처벌을 받을 수 있습니다. ○ 치료명령 결정이 확정되면 가석방 적격심사를 받게 됩니다. ○ 동의자는 치료기간 동안 치료비용을 부담해야 합니다. 다만, 경제력이 없음을 증명하면 국가가 비용을 부담할 수 있습니다.
대상자	성 명		주민등록번호
주 소
판 결 (결 정)	날 짜	판결(결정) 법원 (사건번호)
죄 명	형명ㆍ형기
본인은 「성폭력범죄자의 성충동 약물치료에 관한 법률」 제22조제2항제1호 및 제5호에 따라 약물치료의 내용, 방법, 절차, 효과, 부작용, 비용부담 등에 관하여 【 】충분히 설명을 들었으며 위의 사항에 대한 【 】동의는 자발적 의사에 따른 것입니다.
동의서 작성일	년 월 일
	약물치료 대상자	(서명 또는 인)
○○교도소장(○○지방검찰청장) 귀하
처리절차
	석방 2개월 전 약물치료 집행 시작		▶	석방 후 10일 이내 주거지 관할 보호관찰소에 신고		▶	약물치료 및 심리치료
210㎜×297㎜[보존용지(2종) 70g/㎡]