■ 성폭력범죄자의 성충동 약물치료에 관한 법률 시행규칙 [별지 제33호서식]

자료 제출 요구서

수 신 처

문서번호

요구일

요구기관명

○○ 보호관찰소

요 구 자

근무부서

직 책

성 명

담 당 자

책 임 자

요구내용

치료비용 국가 부담 신청인 인적사항

(성  명) (주민등록번호)

요구 대상기간

.    .    .   ~     .     .     .

요구의 법적 근거

「성폭력범죄자의 성충동 약물치료에 관한 법률 시행령」 제26조제5항

사 용  목 적

치료비용 부담 능력 확인

요구하는 자료 등의 내용

참고사항

문의전화:

팩스:

전자우편:

첨부서류

자료 제출 동의서 1통

년          월          일

보호관찰소장	직인

210㎜×297㎜[보존용지(2종) 70g/㎡]