■ 보행안전 및 편의증진에 관한 법률 시행규칙 [별지 제3호서식] <신설 2021. 6. 22.>
보행환경정책연구센터 지정신청서
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호		접수일		처리기간
신청인	명칭
대표자	법인등록번호(사업자등록번호)
소재지
전화번호
설립 근거
설립 목적
설립 연월일
「보행안전 및 편의증진에 관한 법률」 제26조의3제1항, 같은 법 시행령 제15조의3제2항 및 같은 법 시행규칙 제11조제1항에 따라 보행환경정책연구센터의 지정을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
(또는 대리인)	(전화번호: )
행정안전부장관 귀하
신청인 제출서류	1. 보행환경정책연구센터의 운영을 위한 계획 2. 보행환경정책연구센터의 운영을 위한 인력ㆍ조직 및 시설 확보 현황 3. 보행환경정책연구센터의 운영을 위한 예산조달계획	수수료 없 음
담당 공무원 확인사항	법인 등기사항증명서(법인인 경우만 해당합니다) 또는 사업자등록증
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 법인 등기사항증명서 또는 사업자등록증을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 해당 서류를 제출해야 합니다.
신청인	(서명 또는 인)
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결재	□	지정서 발급
신청인		발급기관 (행정안전부장관)		발급기관 (행정안전부장관)		발급기관 (행정안전부장관)		발급기관 (행정안전부장관)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]