■ 연근해어업의 구조개선 및 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호서식] <개정 2022. 7. 11.>
폐업지원금 지급신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일		처리기간(방침 통보):	30일
신청인	성명 또는 법인명(대표자의 성명을 함께 적습니다)	생년월일 또는 법인등록번호
주소 (전화번호: )
어업 허가(면허)에 관한 사항	허가(면허)번호	허가(면허)기간
어업의 종류ㆍ명칭 및 어구의 규모ㆍ 내용연수	종류	명칭	어구의 규모ㆍ내용연수
※ 이 난이 부족한 경우에는 별지에 작성하여 첨부하시기 바랍니다.
주조업구역
어선의 제원	어선의 명칭
어선번호		진수연월일
총톤수		선체의 재질
기관의 종류	[ ]육상디젤, [ ]디젤	기관의 마력
그 밖의 사항	승선원 수
「연근해어업의 구조개선 및 지원에 관한 법률」 제13조제1항제2호 및 같은 법 시행규칙 제6조제4항에 따라 폐업지원금을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
해양수산부장관 시ㆍ도지사	귀하
첨부서류	1. 어업허가(면허)증 사본 1부 2. 어업을 한 사실을 확인할 수 있는 서류로서 해양수산부장관이 정하여 고시하는 서류 1부 3. 본인 명의 통장 사본 1부	수수료 없 음
담당 공무원 확인사항	법인 등기사항증명서(법인인 경우만 해당합니다)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
폐업지원금 지급신청 유의사항 확인
본인은「연근해어업의 구조개선 및 지원에 관한 법률」 제20조제1항제3호에 따라 폐업지원금을 지원받은 날부터 3년 이내에 같은 법 제8조에 따라 감척 대상 어업으로 고지된 어업의 허가받은 어선·어구를 매입 또는 임차하여 「수산업법」 제45조에 따라 어업허가를 받은 자의 지위를 승계하는 경우에는 지원받은 폐업지원금의 전부 또는 일부가 환수될 수 있음을 인지하고, 폐업지원금 환수 대상으로 확인될 때에는 지원받은 폐업지원금의 전부 또는 일부를 반환함에 동의합니다.
확인 및 동의자				(서명 또는 인)
처 리 절 차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인					처리기관
					해양수산부장관 또는 시ㆍ도지사
	신청서 작성					▶	접수
										▼
							사실조사 및 감정평가
										▼
							수산조정위원회 심의ㆍ의결
										▼
	통보	◀					결정