[별지 제5호 서식] <개정 2022. 7. 12.>
○○○보통검찰부 (전화번호) 20 년 형제 호 20 . . . 수 신: 발 신: ○○○보통검찰부 제 목: 사건 송치 군 검 사 (서명 또는 인) 다음 사건을 송치합니다.
피의자 인적사항	성명
	주민등록번호	( 세)
	소속
	계급ㆍ군번
	주거
죄명
송치 사유
기록 권수
압수 물건
비고
210mm×279mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))