[별지 제12호 서식]
□ 고 소 인 □ 고 발 인 진술조서 □ 자 수 인
성명			생년월일
주거
등록기준지
직업			연령		세
○○○보통검찰부 에서 임의로 아래와 같이 진술함.
210mm×279mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))