[별지 제23호 서식] <개정 2022. 7. 12.>				(1쪽)
진 술 서
성 명	( )
생 년 월 일	( 세)
계 급 / 군 번
소 속 (민간인: 직업/직장주소)
주 거
등록기준지
연락처	자택전화						휴대전화
	직장전화						전자우편 (e-mail)
본인은 20 . . . 보통검찰부 군검사실에 피의사건의 (피의자, 피해자, 목격자, 참고인)으로 출석하여 다음과 같이 임의로 서면 진술을 하다.
군사법경찰 또는 사법경찰에서 진술한 경우		□ 군사법경찰/사법경찰에서 진술한 내용은 사실이며, 진술 내용을 보다 명확히 하고자 다음 사항을 진술하려고 합니다. □ 군사법경찰/사법경찰에서 진술한 내용 중 사실이 아닌 부분이 있으며, 이와 관련하여 다음 사항을 진술하려고 합니다.
210mm×279mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

	(2쪽)
년 월 일 신청인 (서명 또는 인)